1. ANATOMÍA RADIOLÓGICA:
El cuello se divide en regiones supra e infrahioideas por el hueso hioides (1,2,3). La porción suprahioidea llega hasta la base de cráneo y la infrahioidea hasta las clavículas.
La porción suprahioidea está dividida por tres fascias cervicales profundas en ocho compartimentos (1).
- Espacio parafaríngeo.
- Espacio mucoso parafaríngeo.
- Espacio masticador.
- Espacio parotídeo.
- Espacio retrofaríngeo.
- Espacio perivertebral.
- Espacio cervical posterior.
La porción infrahioidea se divide en los siguientes compartimentos:
- Espacio visceral.
- Espacio carotídeo.
- Espacio cervical posterior.
- Espacio retrofaríngeo.
- Espacio perivertebral.
Los compartimentos supra como infrahioideos pueden identificarse en tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM). El conocimiento de la anatomía y el contenido de cada compartimento es importante en el diagnóstico de la patología de cabeza y cuello (1,4).
2. TÉCNICAS DE IMAGEN:
Debido a los avances técnicos de las dos últimas décadas, la radiografía (Rx) simple ha sido reemplazada por la tomografía computerizada (TC) multicorte y la resonancia magnética (RM), aunque sigue utilizándose en determinadas circunstancias. (1,2,5,6)
La TC y la RM son las dos técnicas diagnósticas más útiles en el estudio de esta región anatómica, y realizadas en condiciones técnicas óptimas son adecuadas en la mayoría de las situaciones.
2.1. RADIOLOGÍA SIMPLE
La radiografía simple se puede realizar en pacientes con traumatismos y patología inflamatoria en determinadas circunstancias (1,2,3,5,6) (figura 1). También es útil en la valoración inicial de de malformaciones y lesiones óseas focales.
El estudio suele incluir proyecciones antero-posterior (AP) y lateral. Las proyecciones frontales del cuello y el tórax son de utilidad en la evaluación de los cuerpos extraños y en la extensión de procesos inflamatorios o neoplásicos hacia el mediastino (1).
2.2. ECOGRAFÍA
La ecografía sirve para delimitar el tamaño, localización y las características de las partes blandas del cuello situadas en planos superficiales (1,2,6). Permite la diferenciación de lesiones sólidas y quísticas, así como la detección de calcificaciones. La ecografía Doppler proporciona información sobre el flujo sanguíneo, tanto en patología de origen vascular como en la vascularización de los tumores. Es además la técnica de elección en la valoración de la glándula tiroides (1).
El protocolo que se realiza es:
- Transductor lineal de alta frecuencia (7,5 MHz o 10 MHz).
- Estudio en modo B y Doppler color.
- Se deben valorar las siguientes estructuras: Glándulas parótidas y submandibulares, glándula tiroides, estructuras vasculares (carótidas comunes y yugulares), estructuras musculares superficiales y cadenas ganglionares.
Su principal ventaja es la ausencia de radiación ionizante que hace que sea la primera prueba a realizar ante sospecha de patología en el cuello, sobre todo masas palpables. Además debido a la rapidez de la realización de la prueba no es necesaria la sedación.
2.3. TRÁNSITO ESOFÁGICO Y FISTULOGRAFÍA
Es el método de imagen de elección para evaluar anomalías de los arcos branquiales, especialmente en senos y fístulas (1,7). En algunas ocasiones no se puede demostrar la fístula debido a la inflamación o edema reactivo, por lo que se debe tratar la infección existente previa a la realización del examen (6,7).
El estudio del seno o fístula branquial incluye dos posibilidades:
- Tránsito esofágico: Se introduce contraste por boca y se rellena la vía aérea superior y esófago proximal. Se pueden identificar aquellos trayectos fistulosos que comuniquen con estas estructuras.
- Fistulografía: Se canaliza el orificio externo cervical y se introduce contraste a su través. Se puede identificar el recorrido del trayecto y su terminación, además de si existe comunicación con vía aérea o tracto digestivo o bien de trata de un conducto ciego.
2.4. SIALOGRAFÍA Y SIALO-TC
Los estudios radiológicos simples y sialografía con contraste hidrosoluble son las técnicas clásicas en el estudio de la patología inflamatoria y litiásica de las glándulas salivales. La TC es más sensible en la detección de litiasis radioopacas.
La sialografía convencional se realiza inyectando contraste hidrosoluble a través de los orificios de salida del conducto de Stenon en la parótida y en el de Wharton en el estudio submandibular. Está contraindicada su realización con contraste liposoluble porque su eliminación es dificultosa y provoca artefactos en posteriores estudios de TC o RM.
La sialo-TC consiste en la práctica de una TC tras la realización de una sialografía. Esta técnica no aporta más información que una sialografía convencional en el estudio de la patología ductal, ni más información que a TC o RM en el estudio de tumores intraglandulares.
Ambas técnicas están contraindicadas en la sialoadenitis aguda porque pueden inducir una extensión del proceso infeccioso (8).
2.5. TC MULTICORTE
La TC permite una mejor valoración de las estructuras óseas y tiene mayor sensibilidad en la detección de calcificaciones. Además, el menor tiempo en la adquisición de imágenes hace que esté indicada en niños y pacientes poco colaboradores, así como en situaciones de urgencia.
Su principal indicación es en el estudio de lesiones de origen traumático o inflamatorio-infecciosas, como primer estudio en urgencias (8). También es una prueba de elección para el estadiaje tumoral (9).
En la actualidad el uso de la TC multicorte permite realizar adquisiciones de0,6 mm. que permiten hacer posteriormente reconstrucciones multiplanares y tridimensionales (3D). Se deben valorar con algoritmo de hueso y de partes blandas con y sin contraste intravenoso (iv.) para estudio de la patología tumoral (8).
El protocolo de estudio debe ser el siguiente (8):
- Extensión del estudio: Desde la base de cráneo hasta mediastino superior. Todos los estudios se planifican a partir de un topograma lateral o frontal (1)
- Es necesario el uso de contraste yodado intravenoso (iv), ya que permite la diferenciación de estructuras vasculares y parénquima, así como la delimitación de los tumores.
- La dosis de contraste máximo en niños es de 2 ml por kilogramo de peso. Son preferibles los agentes de contraste no iónico (1)
- Se deben realizar reconstrucciones milimétricas con ventana de partes blandas y de hueso en los planos coronales y axiales principalmente (es opcional la reconstrucción sagital) (1). La TC multicorte también permite reconstrucciones 3D, muy útiles sobre todo en patología de origen vascular y comprobar el estado de las estructuras vasculares respecto a tumores en la vecindad.
Sus principales ventajas son la disponibilidad, menor coste que la RM, y el empleo de un tiempo mínimo en la realización de la exploración (9).
El principal inconveniente de esta exploración es la administración de una mayor dosis de radiación respecto a otras exploraciones radiológicas. Los protocolos de TC deben ser optimizados para que la calidad de las imágenes sean óptimas con la menor dosis de radiación según el criterio ALARA (as low as reasonably achievable) (10).
2.6 RESONANCIA MAGNÉTICA
Las ventajas que ofrece la RM incluyen: mayor capacidad de contraste tisular, capacidad de obtener imágenes multiplanares y la posibilidad de identificar estructuras vasculares sin necesidades de utilizar medios de contraste, además de la ausencia de radiación ionizante. Todo ello permite una mejor identificación de la extensión de los procesos tumorales y de las relaciones anatómicas con estructuras vitales (8,9).
La RM se debe utilizar para estudio de estructuras de partes blandas, vasculares y afectación intracraneal y su principal indicación es en el estudio de lesiones tumorales cervicales, así como lesiones que afecten a la base del cráneo o con diseminación perineural (1,8).
El protocolo incluye (8):
- Extensión del estudio: Desde la base de cráneo hasta el mediastino superior.
- Secuencias sagital, axial y coronal T1 sin contraste, axial y coronal T2.
- Secuencias T1 tras la administración de gadolinio en planos coronales y axiales (es muy útil que se lleve a cabo la supresión de la grasa para una mejor identificación de las lesiones). Grosor de corte 3-4 mm.
- Siempre es necesario realizar secuencias antes y después de la inyección de contraste paramagnético para valorar la extensión de tumores y estudio de su vascularización (8).
La angio-RM es útil para la evaluación de estructuras vasculares (trombosis, aneurismas, etc.) (1).
Su principal inconveniente es la larga duración del estudio, por lo que no se puede realizar en situaciones de urgencia con pacientes inestables y es necesaria la sedación en niños pequeños. También es un inconveniente la menor disponibilidad de los equipos de RM y un mayor costo de la exploración respecto a la TC (9).
2.7 ARTERIOGRAFÍA
Es una técnica indicada en el estudio de lesiones vascularizadas, para establecer la relación entre los tumores y grandes vasos y para la embolización de tumores muy vascularizados previo a la cirugía (8). Es la técnica definitiva para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad vascular oclusiva y otras anomalías vasculares. Es un componente esencial de la radiología intervencionista endovascular (1, 2, 3, 5, 6). Se utiliza la inyección percutánea de agentes esclerosantes en el tratamiento de las malformaciones venosas (1).
2.8 MEDICINA NUCLEAR
La mayor aportación de la medicina nuclear en la valoración del cuello del niño son las imágenes del tiroides (1,11). Las indicaciones principales de la gammagrafía tiroidea son la identificación de tejido tiroideo ectópico en una masa del cuello, la valoración de tejido tiroideo ectópico en el hipotiroidismo congénito y la evaluación de nódulos tiroideos. Se utilizan los agentes I-131 y Tecnecio 99m (Tc-99m) (1).
Los estudios isotópicos de las glándulas salivales ofrecen información funcional, aunque con escasa utilidad diagnóstica. El trazador utilizado es el Tc-99-m (8).
3. PATOLOGÍA CONGÉNITA:
3.1. ANOMALÍAS BRANQUIALES
Tienen su origen en un desarrollo incompleto del aparato branquial o en remanentes de restos epiteliales. Se clasifican en función de la hendidura o la bolsa en las que se originan (1). Los defectos del aparato branquial incluyen anomalías branquiales, tímicas y paratiroideas, que se manifiestan como quistes, senos, fístulas y glándulas ectópicas (4,12).
Las fístulas y los senos se identifican en el nacimiento o poco después por la presencia de secreciones. Los quistes se diagnostican en niños mayores y adultos (1, 6). Un quiste se representa en ecografía como una masa quística o compleja que suele tener detritus ecogénico (13). La TC con contraste nos muestra una masa quística oval o redondeada. Puede asociar cambios inflamatorios (pared engrosada, realce periférico y edema regional). Si no está complicado se presenta como una masa de baja atenuación con pared fina y lisa. En RM la apariencia del quiste depende de su contenido en proteínas (1,6).
Los quistes del primer arco branquial son raros, y pueden originarse en la nasofaringe, región parotídea, unión osteocartilaginosa del conducto auditivo externo (CAE), oído medio o en el triángulo submandibular encima del hueso hioides (1,12). Suelen presentarse como masas cerca del polo posterior de la parótida por debajo del ángulo de la mandíbula (figura 2), y el diagnóstico diferencial incluye un quiste inflamatorio parotídeo, malformación linfática o adenopatía con necrosis. La ecografía es la primera prueba a realizar ante el hallazgo de una masa en estas localizaciones.
Las anomalías del segundo arco son las más frecuentes del aparato branquial y se presentan como masas en el ángulo de la mandíbula, mediales, aunque puede aparecer desde la fosa amigdalina hasta la región supraclavicular. El trayecto debe pasar entre la carótida interna y externa y se dirige hacia la fosa amigdalina (1,12) (figura 3). El diagnóstico diferencial incluye anomalías vasculares, conducto tirogloso paramedial, laringocele externo y adenopatías metastásicas o supurativas (1). Mediante ecografía, TC y RM se puede demostrar la presencia del quiste del segundo arco y sus complicaciones, y mediante fistulografía podemos demostrar el trayecto ascendente a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo (1).
Las fístulas, senos y quistes de los arcos branquiales tercero y cuarto son infrecuentes. El del tercer arco se origina en el punto más caudal del seno piriforme y se extiende entre la carótida común y el nervio vago hacia la porción inferolateral del cuello. El cuarto se origina en el punto más caudal del seno piriforme pasa por debajo del arco aórtico y sube para pasar por la bifurcación carotídea y terminar en la porción lateral el cuello. Los abscesos recidivantes tiroideos y cervicales profundos deben hacernos sospechas fístulas del seno piriforme (1,6,7,14,15) (figura 4).
3.2. QUISTES DEL CONDUCTO TIROGLOSO
Es la anomalía congénita de línea media más frecuente en el cuello del niño, y suponen un 70% de las lesiones del cuello (1,13). El 80% son de localización infrahioidea (4).
En ecografía se visualizan como masas anecoicas o hipoecogénicas bien delimitadas con buena transmisión del sonido (16). Pueden tener contenido heterogéneo en casos de infección del quiste. Si se demuestra en ecografía un trayecto en sentido craneal desde el quiste apoya el diagnóstico de quiste del conducto tirogloso (16,17) (figura 5). La TC y la RM tienen un papel complementario dirigido a definir la relación con las estructuras vecinas y determinar la posible extensión del quiste al espacio preepiglótico, lo que ocurre en los quistes de localización inmediatamente caudal al hueso hioides (18).
El diagnóstico diferencial por imagen incluye dermoide, teratoma, quistes de retención y laringocele (17). Si no se encuentra en línea media también se debe considerar malformación linfática y anomalía branquial (1)
3.3. MALFORMACIONES VASCULARES
Los hemangiomas en cuello son frecuentes (1). Pueden ser de 3 tipos: capilar, cavernoso, y mixto (19). Pueden ser de pequeño tamaño y estar localizados o bien ser grandes con afectación de múltiples compartimentos, incluido el mediastino. La ecografía muestra lesiones sólidas bien delimitadas con estructura interna hiperecogénica y homogénea, con gran vascularización interna. La TC y RM son útiles para la caracterización y localización de grandes hemangiomas con extensión a compartimentos profundos del cuello, previo a posible intervención quirúrgica (figura 6). Aparecen como masas sólidas homogéneas con gran realce tras el contraste. Pueden existir zonas con reemplazamiento graso (16).
Las malformaciones venosas, venolinfáticas y arteriovenosas son menos frecuentes. Aunque están presentes desde el nacimiento, se ponen de manifiesto en la infancia tardía (1,16).
Las malformaciones linfáticas son anomalías vasculares de bajo flujo, quísticas o septadas que contiene líquido proteináceo. Pueden crecer como consecuencia de infección o hemorragia. Es característica la presencia de niveles líquido-líquido vistos en ecografía, TC y RM (1). En las pruebas de imagen se ponen de manifiesto como lesiones multiloculadas quísticas con pared fina y septos de diferente espesor. La RM es muy útil para evaluar una extensión profunda y la posibilidad de que asocie anomalías venosas (19).
4. PATOLOGÍA ADQUIRIDA:
4.1. PATOLOGÍA INFLAMATORIA-INFECCIOSA
Los procesos inflamatorios de la boca, garganta y cuello son muy frecuentes en la infancia (1, 2). A la exploración física es difícil distinguir entre absceso, celulitis y adenitis, es por ello que las técnicas de imagen son de gran utilidad para su diagnóstico etiológico y localización.
4.1.1. CELULITIS Y ABSCESOS RETROFARÍNGEOS.
Ocurre por diseminación de una amigdalitis, aunque también pueden ocurrir como consecuencia de una perforación traumática o iatrogénica de la pared posterior de la faringe (16,19).
Puede diseminarse hacia espacio periamigdalino, parafaríngeo y retrofaríngeo (8,20). Si la infección ocurre en el espacio prevertebral puede ser consecuencia de una osteomielitis vertebral o de un absceso epidural.
En Rx simple aparece un engrosamiento de las partes blandas retrofaríngeas y desplazamiento anterior de la vía aérea (figura 1).
La ecografía puede distinguir entre una celulitis o un absceso, aunque puede ser normal sin la localización es muy profunda, para ello se debe realizar TC o RM. Sirve también como guía para posibles aspiración o drenaje (1).
La TC es la técnica de elección en servicios de urgencias para un diagnóstico inicial. Permite distinguir entre flemón y absceso, establecer la localización exacta del proceso y sus posibles complicaciones regionales, como la tromboflebitis de la vena yugular (8,20) (figura 7). La RM es de mayor utilidad para el seguimiento de las lesiones, para evitar administrar dosis de radiación repetidas al niño. El absceso en TC y RM se observa como una colección encapsulada con líquido heterogéneo y realce periférico tras el contraste (1,16,19).
Puede ser difícil diferenciar entre absceso y adenopatías necróticas (1).
4.1.2. LINFADENOPATÍAS.
La linfadenitis cervical es frecuente en niños y suele ser consecuencia de infecciones amigdalinas, faríngeas o dentales (1,17).
Los estudios de imagen muestran el número, tamaño y localización de las adenopatías, así como sus contornos y estructura interna. En ecografía se aprecian como un conjunto de masas ovaladas, hipoecogénicas, a lo largo de una cadena linfática cervical (1,17). En TC se consideran patológicas si tienen un diámetro mayor de 1-1,5 centímetros(cm). Si presentan un realce homogéneo hay que considerar infección viral. Las infecciones bacterianas pueden dar lugar a la formación de abscesos (figura 8). En el caso de las micobacterias los ganglios presentan una radiolucencia central, realce periférico, captación de los planos faciales y una distribución unilateral (17,19). Si se aprecia calcificación hay que pensar en enfermedad granulomatosa, linfoma ya tratado y metástasis.
4.1.3. TIROIDITIS.
La tiroiditis supurativa aguda y los abscesos tiroideos o peritiroideos son raros en el niño y sugieren la existencia de una fístula congénita del seno piriforme (1,7,15,18) (figura 4). El absceso tiroideo o peritiroideo en ecografía se evidencia como una masa hipoeogénica o anecoica (1). La TC y RM permiten también diagnosticar la formación de un absceso, establecer su extensión y relación con estructuras vecinas.
4.1.4. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES.
La inflamación aguda suele tener una etiología vírica o bacteriana. Se produce inflamación difusa de la glándula y adenopatías. La sialoadenitis supurativa es más frecuente en la parótida (1). En la ecografía, la inflamación aguda se caracteriza por un aumento del tamaño glandular y una disminución difusa de la ecogenicidad (3,14). Además, es posible objetivar múltiples áreas hipoecoicas ovaladas y de pequeño tamaño, así como un aumento de la vascularización (6). En la TC y la RM la glándula inflamada está aumentada de tamaño, con captación de contraste, alta densidad en la TC e hiperintensidad de señal en las secuencias T2. La inflamación glandular puede acompañarse de la formación de abscesos, adenopatías cervicales y periglandulares, engrosamiento de las fascias superficial y profunda e infiltración de la grasa subcutánea. (21,22,23).
La inflamación crónica engloba procesos como la sialolitiasis, infección bacteriana recurrente, enfermedad granulomatosa, irradiación previa o enfermedad autoinmune (1). Al igual que los procesos inflamatorios agudos, los que tienen un curso crónico son más frecuentes en la glándula parótida.
En la ecografía, los procesos inflamatorios crónicos se caracterizan por una disminución del tamaño y de la ecogenicidad glandular. Al igual que en la inflamación aguda, es posible identificar múltiples áreas hipoecoicas de pequeño tamaño, aunque sin aumento de la vascularización (21,24) En la TC y la RM la inflamación crónica se manifiesta con atrofia glandular, hipointensidad en las secuencias T1 y T2 y posibles calcificaciones focales que se detectan mejor con la TC (21).
4.2. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
Las lesiones de cabeza y cuello suelen estar causadas por accidentes de tráfico, heridas por mordedura, cuerpos extraños, y quemaduras. También se deben considerar los malos tratos.
Los traumatismos de partes blandas dan lugar a inflamación, laceración, hematoma o enfisema (figura 9). Las complicaciones agudas incluyen compromiso de la vía aérea, contusión, laceración o perforación de la vía aérea, esófago o lesiones vasculares.
Las pruebas de imagen permiten demostrar la extensión de la lesión, localizar cuerpos extraños y detectar posibles complicaciones. La TC es muy útil para diagnostico de complicaciones vasculares, y se debe usar con contraste iv (1).
4.3. PATOLOGÍA PSEUDOTUMORAL Y TUMORAL
4.3.1. FIBROMATOSIS COLLI.
Es una masa benigna del músculo esternocleidomastoideo en el neonato (1). Suele aparecer dos o más semanas tras el nacimiento y es frecuente la existencia de un parto traumático (17,25).
La ecografía muestra una masa focal o aumento de tamaño del músculo de forma difusa (figura 10). La ecogenicidad suele estar aumentada, disminuida o ser similar al músculo. La RM puede mostrar la presencia de hemorragia o calcificaciones. Habitualmente no se suelen realizar pruebas radiológicas, excepto en casos de duda o si no responde a tratamiento (1,17,25,26).
4.3.2. DERMOIDE Y EPIDERMOIDE.
En el cuello suelen situarse en línea media o cerca de ella en pacientes asintomáticos menores de 3 años. La ecografía muestra masas ecogénicas bien delimitadas con pared fina. La TC y RM ponen de manifiesto una masa encapsulada, similar al quiste del conducto tirogloso (1,19,27). Es característica la restricción del contenido en secuencias de difusión por RM (17).
4.3.3. TERATOMA.
Suelen estar presentes en el nacimiento como grandes masas anteriores que causan distrés respiratorio y disfagia. Las pruebas de imagen muestran una masa heterogénea con áreas quísticas, calcificaciones y grasa en su interior (1,17,28).
4.3.4. NEUROBLASTOMA.
Representa la tercera neoplasia más frecuente en niños. Puede surgir en cualquier localización de la cadena simpática, siendo la localización cervical la más rara, y representa menos del 5%. La ecografía es la primera técnica a realizar ante una sospecha de masa cervical, y aparece como una masa sólida con calcificaciones y vascularización interna. La TC simple muestra una masa sólida que puede presentar calcificaciones intratumorales en una masa localizada en el triángulo cervical posterior (figura 11). La RM es la técnica de elección para demostrar si existe relación con el canal vertebral (16,17,19,29).
4.3.5. LINFOMA.
El linfoma corresponde más frecuentemente a la variedad no Hodgkin. La linfadenopatía asintomática es la forma de presentación más frecuente (figura 12). Los hallazgos ecográficos incluyen adenopatías en diversas localizaciones. En TC las adenopatías son isodensas con el músculo, e isointensas en T1 y generalmente hiperintensas en T2 en RM. La afección linfomatosa nodal y extranodal no suele mostrar evidencia de necrosis pretratamiento a diferencia de otros tumores malignos. La necrosis y calcificación aparecen en el linfoma tratado (1,17).
4.3.6. RABDOMIOSARCOMA.
El rabdomiosarcoma es la neoplasia de partes blandas más frecuente en la edad pediátrica, constituye el 3-5 % de todos los tumores malignos en niños (26,30). Tiene predilección por el área de cabeza y cuello (40% de los rabdomiosarcomas), que hace que sea el segundo tumor más frecuente en esta zona después del linfoma.
Se pueden encontrar tres localizaciones principales para estos rabdomiosarcomas: Parameníngeo, no parameníngeo y orbitario.
Las pruebas de imagen proporcionan información precoz en el diagnóstico al definir con exactitud la localización de la lesión y al ofrecer un diagnóstico diferencial. También es útil en el estadiaje del tumor, así como delimitación del tamaño y extensión a compartimentos adyacentes, demostrando la existencia o ausencia de afectación intracraneal, erosión ósea e infiltración de nervios craneales (30,31) (figura 13).
Es fundamental la imagen en el seguimiento oncológico para monitorización de la regresión tumoral durante el tratamiento y para detectar recurrencia tumoral (30,32).
La ecografía es la primera técnica de elección en el estudio de masa cervical, aunque no puede alcanzar a compartimentos profundos del cuello. La RM es la que mejor valora estos tumores de forma global. La TC se debe realizar para estudio de estructuras óseas afectadas y para determinar si existe extensión pulmonar (30,33).
El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma nasofaríngeo, linfoma, tumor de glándulas salivares y orbitarios (30).
4.3.7. TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES.
El tumor benigno no vascular más frecuente es el adenoma pleomorfo (1,2). Los tumores malignos suelen ocurrir en niños mayores y adolescentes y el 50% de los tumores descritos (excepto las lesiones vasculares) son malignos.
La ecografía puede utilizarse para localizar la masa y determinar su naturaleza sólida o quística. La RM es el mejor método diagnóstico para evaluar la extensión tumoral. La infiltración de estructuras adyacentes sugiere malignidad (1,34).
4.3.8. CARCINOMA DE TIROIDES.
En la infancia se asocia en ocasiones a irradiación previa de cabeza y cuello. Los tres tipos que ocurren en la infancia son el papilar (70%), folicular (20%), y medular (10%) (1,19). La ecografía se utiliza para mostrar el tamaño, localización y número de lesiones, además de diferenciar entre sólido y quístico. El carcinoma suele ser hipoecogénico en relación con el tejido tiroideo normal.
Se suele estudiar con gammagrafía de Tc99m o I-123 aquellos nódulos solitarios, y los benignos es frecuente que capten (1).
