MALACOPLAQUIA

A respecto del caso de la Malacoplaquia.

Caso clínico  se puede ver en este link:       http://www.radiolegsdecatalunya.cat

Dislocaciones occipito-atloideas.

El complejo atlo-axoidea es único porque sirve de zona de transición entre la base craneal y la móvil columna cervical. Es la agrupación de articulaciones más complicadas en el ser humano. A partir de la ausencia de disco intervertebral en dicho complejo, la motilidad y estabilidad de esta zona dependen de la disposición de huesos y ligamentos. En contraste con la extrema movilidad Cl-C2, la base craneal es relativamente inmóvil en relación con el atlas. Ambos, la base del cráneo y el atlas tienden a moverse como una unidad respecto a C2. El atlas, a su vez, funciona absorbiendo y equilibrando fuerzas para integrar el control de movilidad entre el occipital y el axis.

La clasificación de Traynelis se basa en la dirección del desplazamiento del occipital sobre el atlas y el axis:

• Tipo I: Desplazamiento anterior del occipital sobre el atlas, es la lesión más frecuente en los casos que sobreviven.1 Ambos cóndilos occipitales hacen un desplazamiento anterior sobre las carillas articulares del atlas. Esta lesión afecta a todos los ligamentos mayores, lo que la hace muy inestable.
• Tipo II: Desplazamiento vertical: ·
• II a: Distracción vertical entre el occipital y el atlas.
• II b: Distracción vertical entre el atlas y el axis.

Hay ruptura de todos los ligamentos restrictores atlanto-occipitales. Fallan la membrana tectoria y los ligamentos alares. La lesión de estos últimos fue hallazgo frecuente de Werne en 5 casos, que puede provocar avulsiones de los cóndilos en su sitio de inserción. El tipo II b puede ir acompañado además de lesión del ligamento transverso, lo cual la hace más inestable. En este caso puede mantenerse íntegra la articulación occipito-atloidea o estar sus ligamentos menos dañados que los restrictores secundarios como son las cápsulas articulares C1-C2 y las membranas atlanto-axiales. La traslación continúa hacia atrás de C1 sobre C2 después de la ruptura del ligamento transverso, produce estrés de los ligamentos alares la membrana tectoria. Esto se produce cuando el espacio predental es mayor de 7 a 10 mm. Se ha observado asociación de 50 a 75 % en los pacientes con ambas lesiones.

• Tipo III: Desplazamiento posterior del occipital sobre el atlas.
• Es la de menor supervivencia y la de peor pronóstico.
• Los signos imagenológicos de mayor importancia, vistos en la proyección lateral son:
• Edema prevertebral al nivel de C2 (mayor de 4 mm). Para algunos autores esta distancia puede ser normal hasta 7 mm,2 para otros el aumento de volumen de las partes blandas prevertebrales no es un signo específico del nivel lesionado, e incluso inespecífico del trauma.
• Distancia basión-ápex odontoideo mayor de 5 mm.
• La línea de Wacknheim no se proyecta tangencial a la odontoides.
• La mastoides no se proyecta sobre la mitad posterior del diente.
• El índice de Powers es mayor que 1.

Este índice se obtiene al dividir la distancia del basión al arco posterior del atlas entre la distancia del opistión al arco anterior del atlas. Su valor normal es de 0,77 a 1.

• Aumento del espacio predental (mayor de 5 mm) en algunas lesiones tipo II b.

Traumatismos columna cervical.

Sobre la columna cervical alta (C0-C1-C2) recae más del 60% de todas las lesiones traumáticas de la columna cervical; así, un 4–15% de todas las fracturas cervicales afectan al atlas y un 15–25% al axis. Hoy en día las técnicas de neuroimagen permiten ver las lesiones anatómicas y funcionales producidas en el accidente, comprender los mecanismos patomecánicos de estas lesiones, establecer una correlación clínico-radiológica y funcional de la patología producida, clasificar todas las lesiones, predecir su posible comportamiento y evolución y establecer pautas terapéuticas adecuadas.

La clasificación de las lesiones traumáticas de C0-C1-C2 es imprescindible para tipificar la lesión y así definir los distintos tipos posibles de lesiones traumáticas producidas. En el contexto individual de cada paciente, cada tipo de lesión nos permite elegir el proceso terapéutico, médico o quirúrgico, más adecuado. De ello resulta una clara indicación terapéutica correcta para cada caso concreto.

En los casos con indicación quirúrgica, la finalidad de la intervención será: a) liberar elementos radiculomedulares atrapados mediante discectomías, corpectomías, laminectomías, evacuación de colecciones o ampliación de espacios; b) alinear segmentos vertebrales mediante tracción con compás, o con halo, manipulación o cirugía; c) estabilizar elementos vertebrales con técnicas quirúrgicas vía anterior, posterior o con dobles abordajes 360° surgery; d) detener la evolución clínico-radiológica y, e) permitir la máxima recuperación funcional.

A pesar de que en los últimos años todas las posibles lesiones traumáticas del segmento occipitoatloaxoideo están correctamente clasificadas y tipificadas, las pautas de tratamiento no son uniformes ni todavía aceptadas o aplicadas de forma unánime.

En este trabajo se presenta la experiencia del autor en el manejo de este tipo de lesiones traumáticas. Se analizan 286 lesiones del segmento C0-C1-C2 y se correlaciona su clasificación y tipología con las pautas de tratamiento establecidas. Poner orden en la selección de casos para una indicación terapéutica concreta, correcta y eficaz de la instrumentación cervical junto a una ejecución terapéutica meticulosa y precisa, es un reto actual de los cirujanos que tratamos a estos pacientes.